SEZIONE ....................................... CATEGORIA.................................................
Cognome e nome*...............................................................................................
Indirizzo.............................................................................................................
Città....................................................................................c.a.p......................
Tel....................................................................................................................
E-mail................................................................................................................
Insegnante.........................................................................................................
Tel............................................................................................................
Email..................................................................................................................
*per i complessi indicare le generalità del responsabile
Programma
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SI RICHIEDE IL PIANISTA ACCOMPAGNATORE |_| SI |_| NO
PER LA MUSICA DA CAMERA E L'INSIEME DI ARPE:
Allegare la lista dei componenti, indicando anche lo strumento suonato
e il nome del complesso.
PER LA SEZIONE ARPA: strumento richiesto
|_| 34 corde (senza pedali)
|_| 40 corde
|_| 47 corde
Allegati:
1) Certificato di nascita o autocertificazione
2) Ricevuta di versamento di …..Euro a mezzo versamento sul conto corrente bancario intestato a ‘Associazione Amici della Musica’ presso la Cassa di Risparmio di Lucca-Pisa-Livorno – Viale Carducci – Viareggio; IBAN: IT56D0620024874000000100465 oppure a mezzo vaglia postale intestato a 'Associazione Amici della Musica' casella postale 114 - 55049 Viareggio
3) Lista dei componenti dei complessi, strumenti suonati e denominazione del complesso
Data...................................... Firma.......................................................
(per i minori, firma di un genitore o di chi ne fa le veci)
Firma dell'insegnante........................................................................
N.B. Qualora fossero necessarie altre schede, la presente può essere fotocopiata o dattiloscritta.
