MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE (Fac-simile)

XX Concorso RIVIERA DELLA VERSILIA
"Daniele Ridolfi"

AUTOCERTIFICAZIONE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ART. 2 LEGGE 15/1968 E ART. 1 DEL DPR 403/98)

In caso di minore, il dichiarante deve essere un genitore o chi ne esercita la patria potestà

Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………

nat……….. a ………………………………il…………………………………….

residente a…………………………………………………………………………

in via……………………………………………………………………………….

(in caso di minore) PADRE / MADRE

di (cognome e nome del concorrente)…………………………………………………………………………………….

CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PREVISTE PER IL CASO DI
DICHIARAZIONE MENDACE COSI’ COME STABILITO
DALL’ART. 6 COMMA 2 DEL DPR 403/98

DICHIARA

che il/la concorrente………………………………………………………………….

è nat………a………………………………il……………………………………..

ed è residente a…………………………………………………………………….

in via………………………………………………………………………………..

E CHE I PREDETTI DATI, A MIA CONOSCENZA,
SONO CONTENUTI NEI REGISTRI DI STATO CIVILE
DEL COMUNE DI…………………………………..

 

Data……………………………………………………

 

Firma……………………………………………………

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